异地就医直接结算业务运行中的问题及建议——以句容市为例 

????异地就医直接结算让参保者跨地区就医时，用数据“跑腿”结算代替人力跑腿报销。该业务提升了医保报销服务水平，用院端系统即时结算代替了手工报销，提升了医保经办结算效率。自2017年4月，江苏省句容市医保中心开展这项业务以来，已成功受理本地参保者异地就医联网结算业务538人，经办结算6116笔；接收外地参保者异地就医联网结算业务1432人，经办结算27156笔。近年来，句容市医保部门在异地就医直接结算业务上重点发力，取得了明显成效。

????现状

????句容市现为镇江市代管的县级市。截至目前，句容市本地参保者在宁（南京）、镇（镇江）、扬（扬州）地区异地就医人数达459人，经办结算业务5282笔；接收宁镇扬地区参保者1383人，经办结算26644笔，其中接收镇江市参保人1359人，结算26547笔。宁镇扬地区异地就医直接结算业务占据总业务量的93%，这项业务有效增进了宁镇扬医疗一体化进程，为区域人员流动就医提供方便。

????去年10月，句容市已全面放开江苏省内二级及以上医院异地就医。参保者可在省内任意选择两家二级及以上公立医院作为异地就医医院。目前，句容市跨省异地就医住院费用直接结算正在推进中。句容市参保患者在北京301医院异地刷卡已能成功读取人员信息。天津市参保患者来句住院亦能成功结算。

????问题

????在推进异地就医直接结算业务过程中，句容市医保部门发现在信息系统、结算经办等方面仍存在下列问题：

????一是信息平台对接困难。今年4月，句容市一名企业退休人员在扬州市苏北人民医院进行异地就医直接结算时，句容市医保中心成功接收结算数据，但是该医院却无法获取反馈数据。沟通后，初步确定两地信息参数标准不一致，导致信息反馈失败。另外，由于基层医保与上级部门的信息联网端口限制，异地就医直接结算系统无法自动下载跨地级市办理人的信息，录入仍需要人工操作。这使得镇江市外参保者来句容异地就医必须在柜台办理备案手续，手续较为烦琐。

????二是医保目录难以匹配。由于各地有目录修改权限，目录调整不一，医院上传目录明细条目众多，有很多编码无法与外地目录匹配，特别是进入医保报销范围的医院自制药，结算时常因编码不匹配而被划为丁类费用。例如，句容市医保目录中的药品“卡左双多巴控释片”，在南京脑科医院结算时，由于其目录编码无法匹配而被列入丁类费用未能报销。

????三是结算情况异地查询困难。有相当一部分参保者怀疑医疗费用漏报或报错，需要查询刷卡结算明细，而异地刷卡结算清单上很少有详细的报销明细，不方便参保者直观了解报销情况。

????四是补报手续没有操作规范。目录匹配错误会影响异地就医直接结算的准确性，其中大多数错误属于少报的情形。如原本是医保甲类费用，却被列为丙类。目前，补报费用的具体操作规范还没有统一。

????五是异地就医监管不足。异地联网结算的监管处于探索期，监管模式、手段、职责尚不明确。由于异地就医点多面广，跨地区稽核费时费力，监管效果不佳。

????建议

????句容市异地就医工作虽取得了阶段性成效，但相较全面实现跨省市异地就医的长远目标仍有很大空间。为简化手续，扩大覆盖面，丰富业务内容，笔者认为异地就医直接结算业务可在以下几个方面精准发力：

????顶层设计，统一标准。建立独立的省内一体化操作平台，统一操作系统，从而避免参数不匹配和端口信息手工下载等问题。对异地就医统一管理和调度，对系统维护升级统一安排。使用统一医保目录，只在比例上各地略有差异，有效避免由于目录不符导致的报销比例错误，减少补报手续。

????完善补报及查询手续。可以出台异地就医联网结算的补报操作管理方案，便于基层处理补报问题；联网结算时能够附上报销明细，同时利用人社APP增加手机即时查询功能，让异地就医人员能及时了解自己的医保账户情况。

????构建平台，加强监管。由上级组织划分各地方、各部门的异地就医联网监管职能，将稽核监管正式纳入异地就医直接结算业务范畴。异地就医应当明确监管主体和责任，辅以相关操作原则和流程。同时，搭建异地就医网络监管平台，设计智能监控系统，类似于异地就医数据库中的“电子警察”，自动通过数据筛选出开药过量、诊断和药品不符等基础违规情况。（江苏省句容市医保中心 彭忠 朱政）